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住所Address
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年 月 日
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携帯電話Moble Phone Number
固定電話Phone Number
FAX番号FAX Number
加入希望日Schedule
  • 年 月 日
※過去に遡っての加入はできません。
※加入希望日の前日までに入金が確認できない場合は希望日に加入できません。
給付基礎日額Course
次年度お支払い予定Payment
本年度分は一括納付のみとなります。
※　次年度のお支払い予定を選択ください。
業務・作業内容Kind of Work

リストに該当する業務・作業内容がない場合は直接ご入力ください。
特定業務Specific Work
該当する特定業務がある場合は、加入時健康診断が必要です。
特定業務の具体例「粉じん作業」「振動工具使用業務 」「有機溶剤業務」
会員証Menbership Card
本人確認書類Confirmation documents
身分証明書（本人確認書類）の送付について下記事項を確認しました。
確認後チェックマークを入れてください。
  1. 加入時には本人確認書類の提示が必要です。本人確認書類の例はコチラ。
  2. 「運転免許証」などの身分証明書の画像をメールかLINEにてご送信ください。
  3. 日本国籍以外の方は「在留カード（表・裏）」のご送信をお願いいたします。
通信欄Message
ご紹介者のお名前、連絡可能な時間帯、保険料の見積もり希望など
誓約欄Vow
私は、貴会に入会するに際し、下記事項を誓約いたします。
確認後チェックマークを入れてください（申込必須項目です）。
  1. 作業に従事する際には、労働安全衛生法、労働安全衛生規則の関係条項を遵守し、安全衛生に十分注意すること
  2. 年度更新時または届出内容に変更があった場合は、関係書類を期日までに提出すること
  3. 特別加入者証は、他人に貸与または譲渡しないこと
  4. 保険料及び会費の納付については、納付期日までに納付すること
  5. 退会または保険料未納（期限内）等により加入資格を喪失した後は、特別加入者証記載の有効期間内であっても労災保険給付を受けられないこと
  6. 労災保険給付の支給認定に関する処分は管轄労働基準監督署長の権限であり、貴会に対し責任を求めないこと
  7. 前各項を理解し、違反した場合は除名となっても不服を申し立てないこと
  8. 加入者は建設業の一人親方であること